Date de demande:

A. Information personnelle

1. Prénom *

Nom de famille *

2. Adresse *

3. Numéro de téléphone *
Est-ce que c'est sécuritaire de laisser un message vocal sur ce numéro? ON

4. Courriel*
Est-ce que c'est sécuritaire de vous envoyer un courriel: ON

5. Méthode de contact désiréeTéléphoneCourriel

6. Nom alternatif et numéro de téléphone

7. Auto-renvoi: ON ou
Agence de renvoi:

Information de contact de l'employé:

8. Date de naissance

Avez-vous besoin d'un interprète culturel pour une entrevue?ON
Si oui, dans quelle langue:

Pays d'origine:

10. SVP donner les noms, dates de naissance et genre de tout enfant qui habite avec vous et de ceux qui n'habitent pas avec vous:
Nom:

Date de naissance

Genre:

Habitent avec vous: ON

Nom:

Date de naissance

Genre:

Habitent avec vous: ON

Nom:

Date de naissance

Genre:

Habitent avec vous: YN

Nom:

Date de naissance

Genre:

Habitent avec vous: ON

Nom:

Date de naissance

Genre:

Habitent avec vous: ON

11. Êtes-vous impliqué avec la Société de l'aide à l'enfance d'Ottawa (CAS) *ON

12. Statut au Canada:
Citoyenne canadienneImmigrante reçue/Résidente permanenteRéfugiée demandersse d'asilePas de statut

13. Comment avez-vous entendu parlé de Harmony House?
Personnel de l'abriTravailleuse de soutien de la communautéProfessionnel de la santéAmie ouAutre

Si autre, svp l'inclure:

14. Avez-vous des problèmes de santé ou des limites qu'on devrait connaître?

15. Avez-vous ou vos enfants eu un contact avec des punaises de lit? *ON
Si oui, avez-vous suivi le protocol des punaises de lit?: ON

16. Avez-vous des animaux de compagnie? * ON
Si oui, avez-vous une place sécuritaire pour l'animal? ON

B. Situation d'habitation présente

1. Ëtes-vous présentement sans abri?ON

2. Où habitez-vous maintenant?:
HôpitalFamille-amiAbri pour les sans-abrisAbri pour les femmes surviviantes de violence d'urgenceMotelPrisonÀ la maision et-ou avec l'abuseur ouAutre

Si autre, svp l'inclure:

3. Si vous faites une demande d'un abri, à quelle date avez-vous été admise?  

4. Si vous ne faites pas un demande d'un abri, à quelle date avez-vous quitté votre relation abusive?  

5. Si vous êtes encore à la maison et-ou avec votre abuseur, quand anticeipez-vous quitter:  
Si vous n'avez pas encore quitté ou plannifiez quitter, est-ce que vous voulez de l'aide a faire un plan de sécurité ou de sortie:   ON

Si oui, quand est une bonne heure de vous contacter:
Heure:  
Téléphone:  
Courriel:

6. Avez-vous faites une demande pour une habitation subvetionnée à travers le Centre d'enregistement pour les logements sociaux d'Ottawa: ON

7. Si oui, quel statut avez-vous reçu?
Priorité spécialePriorité de sécurité urgentePriorité médicaleStatut de sans-abriChronologiqueJe ne sais pas

C. Information portant sur le revenu

1.Source de Revenu
Harmony House programme de résidence de soutien opère sur une base de loyer basé sur le revenue, donc nous devons assurer votre habileté de payer le loyer.

**Si vous n'avez présentement pas de revenu vous devez vouloir travailler avec d'autres agences et personnel pour sécuriser un revenu. Est-ce que vous êtes ouverte à travailler avec les agences suivantes pour sécuriser un revenu:
ON

Source - Montant mensuel

L'Ontario au Travail (OT):

Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH):

Prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada

Prestations d’assurance-emploi et congés:

Salaire-rémunération:

Assurances:

Salaire-rémunération:

Pension:

Autre:

Revenu mensuel total:
2. Si vous avez fait une demande pour une des sources ci-dessus mais ne la reçoive pas, svp fournir les détails:

3. Avez-vous un tuteur et curateur public? ON

4. Si votre revenu est OT ou POSPH, svp fournir les informations de contact de votre travailleuse de soutien de revenu:

D. Informartion concernant l'abus

1. Nom de l'abuseur:

2. Addresse de l'abuseur:

3.Relation avec la personne qui vous abuse:

E. Types d'abus vécu

1. Avez-vous vécu un des suivants? SVP cochez tous qui s'appliquent.

Isolation (la restriction de vos libertés, vouss garder loin de votre famille et amis)
Une foisDesfoisSouvent

Le privilège d'homme (vous traiter comme un serviteur, exiger l'obéissance, vous traiter comme un inférieur)
Une foisDesfoisSouvent

Des menaces et de l'abus psychologique (menacer, harcèlement, traquer, vous refusez de dormir ou de manger, tourner des personnes contre vous, détruire votre propriété personnelle)
Une foisDesfoisSouvent

L'abus économique (dépossédez de l'argent ou des nécessités, vous restreindre à une allocation, créer des dettes, vous faire justifier vos dépenses, vous forcer à donner votre revenu)Une foisDesfoisSouvent

L'Intimidation (des changements d'humeur rapides, crier, frapper ou lancer des choses, tuer ou négliger les animaux ou animaux de compagnie. vous donner le traitement silencieux)
Une foisDesfoisSouvent

Émotionnel (des insultes, des critiques, blâmer, saper vos parents, vous appeler des noms, vous faire des remarques sur votre physique)
Une foisDesfoisSouvent

De l'abus sexuel (retirer l'affection, être très jaloux, ne pas permettre des contraceptifs, utiliser des objets sans consentement, utiliser le sex comme une punition, le sex accompagné par de la violence ou des mences, le sex sous pression ou forcé)
Une foisDesfoisSouvent

L'abus physique (vous a lancé, vous a frappé, vous a mordu, a tiré vos cheveux, vous a étouffé, a recouvert votre bouche, vous a menacé avec une arme ou a utilisé une arme pour vous faire du mal, vous a frappé lors de votre grossesse)
Une foisDesfoisSouvent

2. Est-ce que cette personne a accès aux fusils ou autres armes?ON

3. Est-ce que cette personne a menacé de vous tuer, de tuer vos enfants ou de tuer d'autres?
ON

4. Est-ce qu'il y a une autre manière que cette personne ou ces personnes sont un danger pour vous et-ou vos enfants?

5. Est-ce que des accusations formelles ont été déposées?ON

6. Avez-vous un des ordres suivants en place?
Engagement de ne pas troubler l'ordre publicInjonction restrictiveLa garde

7. SVP inclure des dates en Cour qui s'en viennent:

F. Évaluation des besoins

1. Quels types de soutien pensez-vous avoir besoin?

LégalOuiNon

ÉducationnelOuiNon

FinancierOuiNon

EmploiOuiNon

CounsellingOuiNon

MédicalOuiNon

Soutien et outils parentalesOuiNon

Soutien et navigation de SAEOuiNon

ImmigrationOuiNon

HabitationOuiNon

Autre (SVP expliquer):

2. En plus des soutiens ci-dessus, Harmony House détient la participation obligatoire aux programmes. Des exemples de programmes internes pour vous et vos enfants inclus; Soutien aux paires Sisterhood, garderie de répit, Banque alimentaire, Cuisine communautaire et des sessions pour la Santé et le bien-être. SVP dites nous comment vivre à Harmony House et l'accès à ces programmes sera d'utilité pour vous etou vos enfants:

3. Est-ce qu'il y a d'autres programmes ou soutiens qui ne sont pas énumérés dont vous ou vos enfants peuvent bénéficier: