Harmony House

Women's Shelter

Formulaire de demande de résidence

Qu'est-ce Harmony House?
Harmony House est un abri de résidence de deuxième niveau pour les femmes et leurs enfants qui sont des survivants de la violence. On fourni une période de transition des services des abris de crise a la vie indépendante en communauté. On fourni une habitation sécuritaire et abordable pour jusqu’à une année avec des programmes de soutien individuel et de groupe, un accompagnement, de plaidoyer, et des références.
Qui est éligible de faire une demande?
La résidence est disponible pour toute femme qui a plus de 16 ans avec ou sans enfants qui a quitté ou planifie quitter une relation abusive et qui a besoin d’une communauté où vous pouvez bâtir vos habiletés de devenir indépendante.
Exigence de résidence
Les résidentes doivent payer un loyer basé sur leur revenu. Les résidentes doivent participer dans les programmes de Harmony House. Si la résidente n’a présentement pas de revenu, elle travaillera avec le personnel de Harmony House et d’autres agences afin de compléter leur loyer.
Déclaration de vie privée
Toute information personnelle récoltée est confidentielle; il se peut qu’elle sera utilisé pour de manière anonyme pour des fins de statistiques et, pour la livraison de services par le personnel de Harmony House. Aucune information ne sera partagé avec une tierce partie à l’extérieur de l’organisme sans la permission du demandeur ou si requis par la loi.

    A. Information personnelle





    Est-ce que c'est sécuritaire de laisser un message vocal sur ce numéro? ON


    Est-ce que c'est sécuritaire de vous envoyer un courriel: ON

    TéléphoneCourriel


    ON ou

    ON


    Nom:

    ON


    ON


    YN


    Habitent avec vous: ON


    Habitent avec vous: ON


    ON


    Citoyenne canadienneImmigrante reçue/Résidente permanenteRéfugiée demandersse d'asilePas de statut


    Personnel de l'abriTravailleuse de soutien de la communautéProfessionnel de la santéAmie ouAutre


    ON
    Si oui, avez-vous suivi le protocol des punaises de lit?: ON

    ON
    Si oui, avez-vous une place sécuritaire pour l'animal? ON


    B. Situation d'habitation présente


    1. Ëtes-vous présentement sans abri?
    ON

    2. Où habitez-vous maintenant?:
    HôpitalFamille-amiAbri pour les sans-abrisAbri pour les femmes surviviantes de violence d'urgenceMotelPrisonÀ la maision et-ou avec l'abuseur ouAutre


    Si vous n'avez pas encore quitté ou plannifiez quitter, est-ce que vous voulez de l'aide a faire un plan de sécurité ou de sortie:   ON

    Si oui, quand est une bonne heure de vous contacter:

    Heure:  
     

    6. Avez-vous faites une demande pour une habitation subvetionnée à travers le Centre d'enregistement pour les logements sociaux d'Ottawa: ON

    7. Si oui, quel statut avez-vous reçu?
    Priorité spécialePriorité de sécurité urgentePriorité médicaleStatut de sans-abriChronologiqueJe ne sais pas

    C. Information portant sur le revenu



    Harmony House programme de résidence de soutien opère sur une base de loyer basé sur le revenue, donc nous devons assurer votre habileté de payer le loyer.

    **Si vous n'avez présentement pas de revenu vous devez vouloir travailler avec d'autres agences et personnel pour sécuriser un revenu. Est-ce que vous êtes ouverte à travailler avec les agences suivantes pour sécuriser un revenu:
    ON

    Source - Montant mensuel


    ON




    D. Informartion concernant l'abus



    E. Types d'abus vécu


    1. Avez-vous vécu un des suivants? SVP cochez tous qui s'appliquent.


    Une foisDesfoisSouvent


    Une foisDesfoisSouvent


    Une foisDesfoisSouvent

    Une foisDesfoisSouvent


    Une foisDesfoisSouvent


    Une foisDesfoisSouvent


    Une foisDesfoisSouvent


    Une foisDesfoisSouvent

    ON


    ON


    ON


    Engagement de ne pas troubler l'ordre publicInjonction restrictiveLa garde




    F. Évaluation des besoins

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon





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